Thesis by AMSALLEM Florent
Nonpharmacological interventions and irritable bowel syndrome: review of the literature and methodology of therapeutic trials for the evaluation of the effectiveness of osteopathy
Defended on 1 july 2022
Hypnotherapy, acupuncture, and osteopathy are non-pharmacologic interventions (NPIs) that have already shown low to moderate effectiveness on the severity of irritable bowel syndrome (IBS) symptoms. However, the results of these studies must be interpreted with caution because of the presence of strong risks of bias related to the methodology used; the design of the existing trials would also explain contradictory results on the effectiveness of NPIs. We have chosen to examine and criticize these sometimes contradictory claims from a growing body of literature. Thus, identifying gaps in the field of NPI effectiveness evaluation for IBS is an essential step in the development of a more rigorous research methodology. To this end, the analysis of all published and unpublished evidence allows for an objective and transparent look at NPIs, including osteopathy for IBS. We hypothesized that osteopathy would decrease the severity of symptoms in adults with IBS at 1-month follow-up. In the systematic review, the objective was to measure the effectiveness of NPIs, namely body therapies and mind-body therapies, and to discuss their role in the treatment of IBS. Several electronic databases were searched to identify randomized controlled trials published in the English language between 1990 and 2020. Effectiveness outcomes were examined on the basis of change in overall IBS symptoms or abdominal pain through 12 months of follow- up. We identified 11 parallel-group trials that included a total of 1590 participants. Body therapies (acupuncture and osteopathy) showed a beneficial effect over standard medical treatment for IBS symptoms after 6 months of follow- up, but there was no statistically significant difference between body therapies and sham therapies for these symptoms. It was not possible to conclude that hypnotherapy was superior in terms of effectiveness to standard medical treatment for IBS symptoms because of the discordant results. In particular, we discuss the design of the trials included in the systematic review and in particular the choice of the control group. Based on the results of the systematic review, a randomized controlled trial protocol was written to confirm or refute our hypothesis. The experimental group received three active osteopathic treatments performed by an experienced osteopath, each lasting 30 minutes over a period of 15 days. The control group received a sham osteopathic treatment of the same duration and period 4 as the experimental group. At inclusion, subjects with IBS diagnosed according to the Rome IV criteria had similar symptom severity, and subjects in the control group had similar expectations of treatment as the experimental group. The trial was designed to be highly powered and to have a low risk of bias, including following the SPIRIT (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) guidelines. The number of subjects required was calculated to detect a 15% difference in treatment response between the two groups and to achieve 90% power (alpha risk at 0.05). Randomization was stratified by center in a 1:1 ratio, so 202 adults were included in each of the two groups. If effectiveness is demonstrated, this two-arm parallel, randomized, double-blind, placebo-controlled trial, in which the control group is considered a comparable experience to the intervention, with similar expectations, would be a design of choice to assert causality. Reliable evidence of the clinical effectiveness of NPIs including osteopathy for the treatment of IBS is paramount. It will be possible to conclude with certainty that this effectiveness is present when a situation in which there is a conclusive meta-analysis, without heterogeneity, in the presence of at least one conclusive trial is demonstrated. The demonstration of clinical effectiveness or benefit of NPIs for IBS should be based on the choice of clinically relevant endpoints, such as the reduction in overall symptom severity at 1-month follow-up, which is a suitable therapeutic goal for IBS. We conclude that it is important to conduct future trials without apparent bias to confirm that non-pharmacological care has an acceptable benefit-risk balance in view of its already low complexity and low cost of use. The integration of NPIs, including osteopathy, into the care pathway will be possible thanks to the provision of almost certain evidence of their benefit.
Interventions non-pharmacologiques et syndrome de l'intestin irritable: Revue de la littérature et méthodologie des essais thérapeutiques pour l'évaluation de l'efficacité de l'ostéopathie.
Soutenue le 1 July 2022
L’hypnothérapie, l’acupuncture et l’ostéopathie sont des interventions non-pharmacologiques (INP) ayant déjà montré une efficacité d’intensité faible à modérée sur la sévérité des symptômes du syndrome de l’intestin irritable (SII). En revanche, les résultats de ces études doivent être interprétés avec prudence en raison de la présence de forts risques de biais liés à la méthodologie utilisée. Nous avons choisi d’examiner et critiquer ces affirmations parfois contradictoires issues de publications de plus en plus nombreuses. Nous avons fait l’hypothèse que l’ostéopathie permettrait de diminuer la sévérité des symptômes chez des adultes atteints du SII à 1 mois de suivi. Dans la revue systématique, l’objectif était de mesurer l’efficacité des INP à savoir les thérapies corporelles et les thérapies psycho-corporelles, et de discuter leur rôle dans le traitement du SII. Nous avons identifié 11 essais à groupes parallèles qui ont inclu 1590 participants au total. Les thérapies corporelles (acupuncture et ostéopathie) ont montré un effet bénéfique par rapport au traitement médical standard pour les symptômes du SII après 6 mois de suivi. Il n'a pas été possible de conclure à la supériorité de l'hypnothérapie en terme d’efficacité, par rapport au traitement médical standard pour les symptômes du SII en raison des résultats discordants. Puis un protocole d’essai contrôlé randomisé a été rédigé en vue de confirmer ou infirmer notre hypothèse. Le groupe expérimental recevait trois traitements ostéopathiques actifs réalisés par un ostéopathe expérimenté d’une durée de 30 minutes chacun pendant une période de 15 jours. Le groupe contrôle recevait un traitement ostéopathique fictif d’une durée et sur une période identiques au groupe expérimental. A l’inclusion, les sujets atteints du SII diagnostiqué selon les critères de Rome IV présentaient une sévérité similaire des symptômes et les sujets du groupe contrôle avaient des attentes comparables au groupe expérimental vis-à-vis du traitement. Le calcul du nombre de sujets nécessaires a été calculé pour détecter une différence de 15% dans la réponse au traitement entre les deux groupes et pour atteindre une puissance de 90% (risque alpha à 0.05). La randomisation était stratifiée par centre selon un ratio 1:1, ainsi 202 adultes ont été inclus dans chacun des deux groupes. Si l’efficacité est démontrée, cet essai à deux bras parallèles, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placébo, dans lequel le groupe contrôle est considéré comme une expérience comparable à l’intervention, avec des attentes similaires, serait une conception de choix pour affirmer la causalité. Nous concluons sur l’importance de réaliser des futurs essais sans biais apparents afin de confirmer que les soins non-pharmocologiques ont une balance bénéfice-risque acceptable au regard d’une utilisation déjà peu complexe et peu couteuse. L’intégration des INP dont l’ostéopathie dans le parcours de soins sera possible grâce à l’apport de preuves certaines de leur bénéfice.
Defended on 1 july 2022
Hypnotherapy, acupuncture, and osteopathy are non-pharmacologic interventions (NPIs) that have already shown low to moderate effectiveness on the severity of irritable bowel syndrome (IBS) symptoms. However, the results of these studies must be interpreted with caution because of the presence of strong risks of bias related to the methodology used; the design of the existing trials would also explain contradictory results on the effectiveness of NPIs. We have chosen to examine and criticize these sometimes contradictory claims from a growing body of literature. Thus, identifying gaps in the field of NPI effectiveness evaluation for IBS is an essential step in the development of a more rigorous research methodology. To this end, the analysis of all published and unpublished evidence allows for an objective and transparent look at NPIs, including osteopathy for IBS. We hypothesized that osteopathy would decrease the severity of symptoms in adults with IBS at 1-month follow-up. In the systematic review, the objective was to measure the effectiveness of NPIs, namely body therapies and mind-body therapies, and to discuss their role in the treatment of IBS. Several electronic databases were searched to identify randomized controlled trials published in the English language between 1990 and 2020. Effectiveness outcomes were examined on the basis of change in overall IBS symptoms or abdominal pain through 12 months of follow- up. We identified 11 parallel-group trials that included a total of 1590 participants. Body therapies (acupuncture and osteopathy) showed a beneficial effect over standard medical treatment for IBS symptoms after 6 months of follow- up, but there was no statistically significant difference between body therapies and sham therapies for these symptoms. It was not possible to conclude that hypnotherapy was superior in terms of effectiveness to standard medical treatment for IBS symptoms because of the discordant results. In particular, we discuss the design of the trials included in the systematic review and in particular the choice of the control group. Based on the results of the systematic review, a randomized controlled trial protocol was written to confirm or refute our hypothesis. The experimental group received three active osteopathic treatments performed by an experienced osteopath, each lasting 30 minutes over a period of 15 days. The control group received a sham osteopathic treatment of the same duration and period 4 as the experimental group. At inclusion, subjects with IBS diagnosed according to the Rome IV criteria had similar symptom severity, and subjects in the control group had similar expectations of treatment as the experimental group. The trial was designed to be highly powered and to have a low risk of bias, including following the SPIRIT (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) guidelines. The number of subjects required was calculated to detect a 15% difference in treatment response between the two groups and to achieve 90% power (alpha risk at 0.05). Randomization was stratified by center in a 1:1 ratio, so 202 adults were included in each of the two groups. If effectiveness is demonstrated, this two-arm parallel, randomized, double-blind, placebo-controlled trial, in which the control group is considered a comparable experience to the intervention, with similar expectations, would be a design of choice to assert causality. Reliable evidence of the clinical effectiveness of NPIs including osteopathy for the treatment of IBS is paramount. It will be possible to conclude with certainty that this effectiveness is present when a situation in which there is a conclusive meta-analysis, without heterogeneity, in the presence of at least one conclusive trial is demonstrated. The demonstration of clinical effectiveness or benefit of NPIs for IBS should be based on the choice of clinically relevant endpoints, such as the reduction in overall symptom severity at 1-month follow-up, which is a suitable therapeutic goal for IBS. We conclude that it is important to conduct future trials without apparent bias to confirm that non-pharmacological care has an acceptable benefit-risk balance in view of its already low complexity and low cost of use. The integration of NPIs, including osteopathy, into the care pathway will be possible thanks to the provision of almost certain evidence of their benefit.
Interventions non-pharmacologiques et syndrome de l'intestin irritable: Revue de la littérature et méthodologie des essais thérapeutiques pour l'évaluation de l'efficacité de l'ostéopathie.
Soutenue le 1 July 2022
L’hypnothérapie, l’acupuncture et l’ostéopathie sont des interventions non-pharmacologiques (INP) ayant déjà montré une efficacité d’intensité faible à modérée sur la sévérité des symptômes du syndrome de l’intestin irritable (SII). En revanche, les résultats de ces études doivent être interprétés avec prudence en raison de la présence de forts risques de biais liés à la méthodologie utilisée. Nous avons choisi d’examiner et critiquer ces affirmations parfois contradictoires issues de publications de plus en plus nombreuses. Nous avons fait l’hypothèse que l’ostéopathie permettrait de diminuer la sévérité des symptômes chez des adultes atteints du SII à 1 mois de suivi. Dans la revue systématique, l’objectif était de mesurer l’efficacité des INP à savoir les thérapies corporelles et les thérapies psycho-corporelles, et de discuter leur rôle dans le traitement du SII. Nous avons identifié 11 essais à groupes parallèles qui ont inclu 1590 participants au total. Les thérapies corporelles (acupuncture et ostéopathie) ont montré un effet bénéfique par rapport au traitement médical standard pour les symptômes du SII après 6 mois de suivi. Il n'a pas été possible de conclure à la supériorité de l'hypnothérapie en terme d’efficacité, par rapport au traitement médical standard pour les symptômes du SII en raison des résultats discordants. Puis un protocole d’essai contrôlé randomisé a été rédigé en vue de confirmer ou infirmer notre hypothèse. Le groupe expérimental recevait trois traitements ostéopathiques actifs réalisés par un ostéopathe expérimenté d’une durée de 30 minutes chacun pendant une période de 15 jours. Le groupe contrôle recevait un traitement ostéopathique fictif d’une durée et sur une période identiques au groupe expérimental. A l’inclusion, les sujets atteints du SII diagnostiqué selon les critères de Rome IV présentaient une sévérité similaire des symptômes et les sujets du groupe contrôle avaient des attentes comparables au groupe expérimental vis-à-vis du traitement. Le calcul du nombre de sujets nécessaires a été calculé pour détecter une différence de 15% dans la réponse au traitement entre les deux groupes et pour atteindre une puissance de 90% (risque alpha à 0.05). La randomisation était stratifiée par centre selon un ratio 1:1, ainsi 202 adultes ont été inclus dans chacun des deux groupes. Si l’efficacité est démontrée, cet essai à deux bras parallèles, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placébo, dans lequel le groupe contrôle est considéré comme une expérience comparable à l’intervention, avec des attentes similaires, serait une conception de choix pour affirmer la causalité. Nous concluons sur l’importance de réaliser des futurs essais sans biais apparents afin de confirmer que les soins non-pharmocologiques ont une balance bénéfice-risque acceptable au regard d’une utilisation déjà peu complexe et peu couteuse. L’intégration des INP dont l’ostéopathie dans le parcours de soins sera possible grâce à l’apport de preuves certaines de leur bénéfice.
